Гъбични заболявания в детската възраст



Гъбичните заболявания в детската възраст се срещат често и представляват немалка част от кожната патология.
Гъбичките са повсеместно разпространени организми, способни да колонизират почти всяка среда.

 

Те растат на неправилни групи в големи количества и най-общо могат да се разделят на следните групи: дерматофити, дрожди и плесени.
Гъбичните заболявания при децата могат да бъдат повърхностни и дълбоки (системни) микози.
Повърхностните гъбични заболявания при децата най-често се причиняват от дрожди (напр. Candida, Malassezia) или дерматофити (напр. Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton). Децата могат да се заразят с дерматофити от други хора (т.нар. антропофилни дерматофити), от животни (зоофилни дерматофити) или от почвата (геофилни представители). Дерматофитите проявяват афинитет и инфектират мъртвия кератин, като поселяват най-горния слой на епидермиса, т.нар. stratum corneum epidermidis и много рядко проникват под повърхността на епидермиса. На тази повърхностна инфекция кожата реагира със засилена пролиферация, което води до залющване и удебеляване на епидермиса. Инфекциите с дерматофити се наричат ?tinea? или дерматофитози. ?Tinea?-та в зависимост от локализацията си се класифицира като: tinea corporis (вкл. tinea faciei и tinea manuum), tinea pedis, tinea inguinalis, pityriasis (tinea) versicolor, tinea capitis, и tinea unguium (onychomycosis).

Диагностика
Клиничната оценка и добре снетата анамнеза на предразполагащите фактори са от съществено значение за диагнозата на повърхностните гъбични заболявания. За потвърждаване на дигнозата се използват следните тестове:

Препарат с калиев хидроксид (КОН): бърз, удобен и чувствителен тест за диагностика
Взетият материал (кожна люспа, нокът или косъм) се поставя върху предметно стъкло и се добавя 10% до 20% КОН с или без диметил сулфоксид (ако се добавя диметил сулфоксид, не е необходимо да се загрява препаратът). При микроскопско наблюдение на положителен препарат с KOH се виждат множество септирани хифи.

Микологична посявка
Стандартната среда за микологична посявка е декстрозният агар на Сабуро. Взетият материал (кожна люспа, засегнат нокът или косъм) се поставя върху повърхността на съответния агар. Следва инкубация на стайна температура в продължение на поне 2 седмици.

Изследване със светлина на Wood (ултравилолетова светлина)
Дерматофитите от род Trichophyton, както и дрождите, не флуоресцират при изследване със светлина на Wood. Причинителите от рода Microsporum светят синьо-зелено при изследване със светлина на Wood, а залющените лезии при pityriasis (tinea) versicolor флуоресцират в жълто към жълто-зелено.

Tinea corporis
Най-честите организми, които се асоциират с tinea corporis по нашите ширини са T. rubrum, Microsporum canis, и Trichophyton mentagrophytes. Тя може да се изяви под няколко клинични форми. Най-популярната е класическата tinea circinata, която се представя с плоско, залющено петно с надигнати граници, което нараства периферно. Лезиите често се появяват на открита кожа и могат да бъдат единични или множествени. Често са съпроводени със сърбеж, а при по-възпалените лезии могат да се образуват везикули и пустули. “Tinea incognita” е атипична форма на tinea corporis, която може да се развие след приложението на локални кортикостероиди. Локалното лечение включва имидазолови препарати (Ketoconazole, Clotrimazole, Econazole, Miconazole), алиламини, а също ciclopirox olamine. Препоръчва сe терапията да продължи поне 3-4 седмици при апликация два пъти дневно. Оралната терапия (Itraconazole, Ketoconazole, Fluconazole, Terbinafine) трябва да се има предвид, когато инфекцията е широко разпространена или не се повлиява от локалното лечение.

Tinea pedis
Гъбична инфекция на краката, която се причинява от дерматофити. В домакинствата може да се разпространява между отделните членове на семейството. В диференциално диагностично съображение влизат ювенилна плантарна дерматоза, дисхидротична екзема, атопичен и контактен дерматит, еритразма (повърхностна бактериална инфекция, която се причинява от Corynebacterium minutissimum) и други бактериални инфекции от стафилококи, стрептококи или грам-негативни микроорганизми. Най-често срещаната клинична форма е интертригинозен дерматит, характеризиращ се с залющване, фисури, сърбеж и мацерация в междупръстовото пространство. Най-често се засягат трето и четвърто междупръстово пространство. При инфекциите с T. rubrum може да се наблюдава сквамозна, хиперкератотична форма на tinea pedis. Засегнатите зони са розови и покрити с фини, сребристобели люспи. Ако е обхванато цялото ходило, състоянието се нарича ?мокасинено ходило?. Локалното лечение има ефект, но когато са обхванати дланите и стъпалата, системната терапия е много по-ефективна. Локалното лечение включва miconazole nitrate крем, прилаган два пъти дневно, clotrimazole крем, прилаган два пъти дневно, terbinafine hydrochloride 1% крем, прилаган два пъти дневно, и econazole nitrate 1% крем, прилаган един път на ден. Оралните агенти включват itraconazole (100 mg два пъти дневно) и terbinafine (250 mg един път на ден за две седмици). Важни предпазни мерки са носенето на отворени обувки, избягването на обществени бани и поддържане на кожната повърхност суха.

Onychomycosis
Могат да се засегнат ноктите на краката и/или на ръцете. Причинява се от дерматофити, по-рядко дрожди или плесени. Най-често се засягат деца, които спортуват и ползват обществени бани, а също така ноктите им са подложени на травма от неудобни обувки.
Локалното лечение няма значим ефект. С много добър ефект е системната терапия.

Tinea Inguinalis
Дерматофитна инфекция в зоната на ингвиналните гънки, която е характерна за летните месеци. Обривът обикновено е рязко очертан и засяга симетрично двете страни. Характерен е силен сърбеж. Инфекцията е силно заразна и обикновено се предава чрез заразени кърпи за баня или подовете на баните, душ-кабините или хотелските стаи. Много често пациентите, които се оплакват от tinea inguinalis са засегнати и от tinea pedis, и двете причинени от един и същи вид гъбички. Тежката мацерация може да доведе до вторична бактериална суперинфекция. В случаите, когато са засегнати пениса и скротума, инфекцията най-вероятно е причинена от Candida. Тinea inguinalis най-добре се повлиява от локално антимикотично лечение. Важно е засегнатата област да се поддържа суха. Среща се по-често при деца в пубертета.

Tinea versicolor (Pityriasis versicolor)
Засяга stratum corneum на епидермиса в области, където има добре развити мастни жлези. Причинява се от липофилната дрожда M furfur (преди известна като Pityrosporum orbiculare). Заболяването не е заразно и в повечето случаи представлява промяна във взаимоотношенията между човешкия организъм и резидентната му дрождева флора. Обикновено причинява малки кръгло-овални хиперпигментни (при хора с по-светла кожа) или хипопигментни (характерни за хора с тен или по-тъмна кожа) петна. Петната са покрити с фини сквами. Зоните, които обикновено се засягат са гърба, гърдите и рамената, като за децата е характерно и засягането на лицето. Високата температура на околната среда и влажността са предразполагащи фактори за това състояние. При микроскопско изследване на препарат с КOH се вижда картина на пъпкуващи дрождеви клетки и хифи. Изследването със светлина на Wood показва жълто до жълто-зелено флуоресциране. Лекува се с локални антимикотици: ежедневно измиване с Ketoconazole 2% шампоан, намазване с локален антимикотичен крем 2 пъти дневно, или системно: Itraconazole, Ketoconazole.

Tinea capitis
Tinea capitis е най-честата микотична инфекция при децата. Най-често се засягат деца между 3- и 14-годишна възраст. Може да се причини от почти всички патогенни дерматофити с изключение на Е. Floccosum и T. Concentricum, като най-честият причинител е M. canis, който флуоресцира в зелено при изследване със светлина на Wood. Клинично Tinea capitis може да се прояви с или без белези на възпаление в зависимост от причинителя. Невъзпалителният, човешки тип се причинява от антропофилни ектотриксни дерматофити като M. Audouinii или М. Ferrugineum. Космите в засегнатата област посивяват, губят блясъка си и се начупват точно над нивото на скалпа. Възпалителният тип се причинявя от зоофилни или геофилни патогенни дерматофити като M. Canis и M. Gypseum и клиниката можа да варира от пустулозен фоликулит до керион (сочна лезия, осеяна с начупени косми и космени отвърстия, изпълнени с гной). Обикновено източникът са болни котки или кучета, така че профилактиката на животните има голямо значение. Възпалителните изменения обикновено са сърбящи, съпроводени с болка и увеличаване на цервикалните и ретроаурикуларните лимфни възли, в някои случаи може да има повишена температура. Възпалителните изменения могат да преминат в цикатрициална алопеция. Метод на избор за лечение на Tinea capitis е системното лечение, при което антимикотичните средства пенетрират в растящите косми и може да се предотврати по-нататъшната инвазия на нови хифи в косъма. Примерни схеми са: Itraconazole 5 mg/kg/дн., Ketoconazole 5 mg/kg/дн. Локалните антимикотици не са ефективни при космено засягане, тъй като не могат да пенетрират в косъма. Като спомагателна терапия се прилага измиване с антимикотичен шампоан (Ketoconazole 2% или Selenium sulphide 2.5%) поне 3 пъти седмично, като е желателно измиването да се прави от всички членове на семейството. Други важни мерки са изпиране на висока температура и гладене със силна ютия на хавлиената кърпа и калъфката за възглавница.

Soor
Причинява се най-често от Candida albicans, но може да бъде причинен и от други представители от рода Candida. Характеризира се с еритем на устната лигавица, особено букалните части, които влизат в контакт със зъбните повърхности. При деца често се наблюдава Cheilitis angularis, т.нар. Pérleche, който се характеризира с напукани устни, особено в устните ъгли и фисури. Предразполагащи фактори са скорошна употреба на системни антибиотици, кортикостероидни препарати, захарен диабет и др. Лекува се с локални антимикотици: Дактарин орален гел, като дозировката е в зависимост от възрастта и теглото на детето.

“Napkin dermatitis”
Характерен е за кърмаческата възраст. Обикновено се причинява от гъбички от рода Candida. Кожата в областта на перинеума се зачервява, като в някои случаи може да мацерира и се съпровожда с периферно образуване на везикуло-пустули. Урината и фекалиите създават подходяща среда за развитието на гъбичките, поради което се препоръчва редовно сменяне на памперсите и поддържане на кожата суха. Лекува се с локални антимикотици, като при силно изразено възпаление, може да се приложат и комбинирани препарати (антимикотик и ?мек? кортикостероид). Препоръчват се още използване на медицинска козметика и чести въздушни бани.

В заключение може да се обобщи, че гъбичните заболявания са доста разнообразни като клиника и изискват широки медицински познания, и то не само в дерматологията, за диагноза и лечение. Те представляват проблем както за педиатрите, така и за родителите. Така че изкуството на лечението при тях изисква съответния подход и тьрпение.