Онихомикоза – методи за диагностика и новости в лечението
Д-р Кристина Рачева,Д-р Мариела Хитова – Клиника ЕвроДерма,София
Резюме: Онихомикозата представлява гъбична инфекция на ноктите на крата или/и ръцете. Развива се след инфектиране на нокъта и най-често при наличие на различни предразполагащи фактори от страна на организма. Честотата на заболяването се покачва, като в най-голям процент са засегнати ноктите на краката. Диагнозата се поставя след провеждане на изследване на нокътната плочка с микроскоп и посявка на хранителна среда, като тогава се пристъпва и към адекватно лечение. Лечението бива локално – когато не е засегната цялата нокътна плочка, перорално с таблетки (само след идентифициране на причинителя) или физикално – механично премахване, лазерно лечение. Напоследък лазерите навлизат все повече в лечението, като щадящи за организма, с добра ефективност и дори в комбинация с медикаментозно лечение за ускоряване на ефекта му.
Текст:
Онихомикозата представлява гъбична инфекция на ноктите на ръцете или краката, като инфекцията може да засяга всяка част на нокътя – нокътния матрикс, нокътното ложе или нокътната плочка. Това е едно от най-честите гъбични заболявания на организма, като честотата му е между 8 и 18% в общото население, според различни проучвания. Макар че много често заболяването не предизвиква болка или дискомфорт, то с напредването му такива могат да се появят, като може да доведе до сериозна деструкция на нокътя, водеща до ограничения във ежедневните дейности и засягане на качеството на живот на пациента.
Онихомикозата има няколко клинични типа:
- Дистална латерална субунгвална онихомикоза (DLSO) – тук инфекцията започва от свободния край на нокътя, като постепенно навлиза навътре. В началото изглежда като петно под нокътя, който е частично отлепен, с променен цвят, постепенно засягането расте и нокътя става задебелен и груб. Това е най-честият вид засягане при здрави хора.
- Проксимална субунгвална онихомикоза (PSO) –тук инфекцията започва от „затворената“ проксимална част на нокътя. Клинично изглежда като разцепване или отлепване на нокътя до епонихиума, задебеляване с постепенно разрастване и деструкция на цеият нокът. Тази инфекция е по-честа при предразполагащи фактори на организма като намалено кръвооросяване, травми и др.
- Бяла повърхностна онихомикоза (WSO)– тук е засегнат горния повърхностен слой на нокътната плочка, тя придобива бял цвят и става ронлива. Най-често липсва задебеляване под нокътя.
- Кандида онихомикоза – това е инфекция на нокътя предизвикана от дрожди от вида Candida. Тя е по-честа по ноктите на ръцете, често има засягане и на околонокътния вал с еритем, оток, болка и белезникав секрет, нокътната плочка става дистрофична, ронеща се и задебелена. Най-често се среща при често мокрене, диабет, имуносупресия и др.
Често тези подтипове на онихомикозата могат да са комбинирани, както и да доведат до т.нар. Тотална дистрофична онихомикоза, при която има задебеляване, дистрофия и промяна в цвета на цялата нокътна плочка, на един или на всички нокти на крака и/или ръце.
Предразполагащите фактори от страна на организма, за развитие на онихомикоза включват – диабет, напреднала възраст и намалено оросяване на крайниците, травма на ноктите, имуносупресия на организма от различен тип,активно спортуване и др.
Причинителите на онихомикозата са от типа Fungi. Най-често причинителите са дерматофити – Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton с техните подтипове (68%) . Следващи по честота са дрождите – Candida (29%) и Trichosporon с разичните и подтипове и последни са различни видове плесени – Scopulariosis brev., Penicillium sp., Fusaium sp., Alternaria alt., Scytalidium и др.,(8-10%) като напоследък тяхната честота нараства. Инфекцията на нокътя често е комбинирана (22%).
Причинители на онихомикоза (честота и тип)
Дерматофити (68%) | ||
Trichophyton rubrum | 80% | DLSO и PSO |
Trichophyton mentagrophytes | 10% | WSO |
Epidermophyton sp. | 2% | DLSO и PSO |
Дрожди (29%) | ||
Candida parapsilosis | 42% | Candida OM |
Candida albicans | 20% | Candida OM |
Trichosporon sp. | 10% | Candida OM |
Плесени (8-10%) | ||
Scopulariopsis brevaicaulis | 40% | DLSO, PSO и смесени инфекции |
Alternaria alternata | 23% | DLSO, PSO и смесени инфекции |
Aspergillus and Fusarium sp. | 20% | DLSO, PSO и смесени инфекции |
Смесени инфекции | 22% |
Диагностика: За да се постави диагноза онихомикоза нокътя трябва да се изследва и да се открие точният причинител. Има различни други болести и болестни промени засягащи ноктите по сходен начин и диагнозата не винаги може да се постави само на база клиничната картина.
- Директна микроскопия: провежда се с 20% KOH, Chlorazol black или синьо-черно мастило на Parker на материал от засегнатия нокът. Това е скринингов метод за диагностика, доказващ или отхвърлящ наличието на мицели и спори в нокътната тъкан, но не се доказва конкретния причинител на инфекцията. При него е много важно провеждащият изследването да има необходимия опит и обучение, както и подходяща апаратура.
- Културелно изследване: прави се посявка на част от засегнатия нокът върху хранителна среда. Има няколко различни видове среди за идентификация –Saboraud glucose agar, Littman oxgall medium, Cornmeal agar и др., със или без добавени антибактериални агенти за потискане на флората причиняващя вторично замърсяване на пробите.
Правилното взимане на проба тук е от съществено значение – трябва нокътя да е почистен предварително, дисталните му части да се премахнат и пробата да бъде взета от най-проксималната засегната част. Засегнатият нокът не трябва да е бил третиран предварително с локални противогъбични средства, и не трябва да са приемани перорални противогъбични средства поне 2 седмици преди взимане на материал за изследване.
- Биопсиране на нокътя и хистологично изследване с PAS оцветяване – прилага се рядко поради инвазивността на метода. Отново не доказва конкретния причинител, а само наличието на мицели в биопсираната тъкан.
Изследванията от нокти са специфични и е важно да се извършват в сертифицирана лаборатория и да се отчитат и интерпретират от квалифициран по микология лекар-дерматолог.
Лечение:
- Локално лечение – Ефективността на локално прилаганите върху нокътя средства е ограничена, поради особеностите на нокътната структура. Самостоятелно локално лечение може да се приложи когато е засегната само дисталната част на нокътната плочка, и не повече от 50% от целия нокът, както и когато пероралния прием на медикаменти е противопоказан. Локалното лечение се прилага до пълно израстване и клинично излекуване на нокътя.
Профилактично локалното лечение е подходящо при пациенти с предразполагащи фактори, за да се предотвратят рецидиви след излекуване.
Локалните средства у нас включват лакове (Ciclopirox olamine), разтвори (Naftifine hydrochloride) и кремове и спрейове (азоли, тербинафин и др.)
- Перорално лечение – Ефективен метод на лечение при засягане на голяма част от нокътя и проксимално засягане. Задължително е преди да се пристъпи към прием на перорален медикамент да е проведено културелно изследване за установяване на причинителя на онихомикозата. Преди да се изпише перорална терапия е необходимо да се проследи чернодробната функция на пациента, като повечето перорални медикаменти са противопокозани при остро или хронично чернодробно увреждане.
Пероралните медикаменти са няколко групи и се прилагат по различни схеми:
- Itraconazole – пулсова терапия p.o. по схема
- Terbinafine – ежедневен прием на таблетки
- Fluconazole – при Candida OM, по схема.
Лечението често е комбинирано – перорално и локално. Пълният ефект от терапията идва с постепенно израстване на здрав нокът, който избутва увреденият такъв. Съответно това може да отнеме от 6-9 месеца до 1 година и изисква следене на пациентите, измерване на растежа на ноктите и профилактика на рецидивите или реинфектирането.
- Нефармакологични методи на лечение: Те включват механичното или химично премахване на болестните промени по нокътя. При силно задебелени нокти и грифозни нокти се прилагат мехлеми с висок % урея за размекване на кератина. Механичното (хирургично)премахване на ноктите се извършва само при строги показания, и то задължително като съпътстващо пероралната терапия.
Лазерна терапия: Това е най-новият нефармакологичен метод за повлияване на онихомикозата . Има различни лазери , като основното при тях е дължината на вълната и начинът по който повлияват гъбичната инфекция на ноктите.
Лазерите излъчват пулсова светлина, която причинява т.нар. „селективна фототермолиза“ на таргетната клетка, с което я унищоважа. Светлината, която се излъчва се абсорбира специфично от вредните таргетни клетки на гъбичките, което води до увреждането им, като същевременно околните тъкани и клетки не се засягат и няма риск от увреждане на здрави клетки. В някой случаи лазерната терапия може да се съчетае с друго локално или перорално лечение за ускоряване на ефекта от терапията.
Най-модерните лазери за третиране на онихомикоза използват две отделни и доказани лазерни технологии. Това са лазерите Q-Switched Nd:YAG и Long Pulsed Nd:YAG. Алма лазерната система разполага с тези две лазерни технологии, като са разработени специфични протоколи за третиране на онихомикоза с доказана ефективност. Лазерните лъчи преминават през нокътната плочка без да увреждат кератина и околната кожа, достигат до нокътното ложе и се абсорбират от патологичните гъбични клетки. Много добре и ефективно се повлияват гъбичките от рода Trichophyton rubrum, поради червения пигмент който образуват и който се таргетира много ефективно от Nd:Yag лазерите. T.rubrum е и най-честият причинител на онихомикозата. Всички други патологични организми също се повлияват от термалното влияние на лазера, с което се дезактивират.
Лазерната терапия има и други предимства – процедурата е бърза и лесна, извършва се амбулаторно, не е токсична за организма и не изисква кръвни изследвания, както и е с минимален дискомфорт, изразяващ се със затопляне и леко парене на нокътя, което преминава за секунди.
Заключение: Онихомикозата е все по-зачестяващо заболяване, което води до увреждане на ноктите, понякога и до сериозна деструкция водеща до ограничения във ежедневните дейности и засягане на качеството на живот на пациента. Заболяването трябва да се диагностицира правилно и навреме, а терапевтичният подход да е индивидуален и според резултатите от проведените изследвания за доказване на причинителя.
Библиография:
- J Dtsch Dermatol Ges. 2006 Mar;4(3):218-28.[Causative agents of onychomycosis–a retrospective study].Mügge C1, Haustein UF, Nenoff P.
- JAAD – May 1998,Volume 38, Issue 5, Supplement 2, Pages S32–S36. Causative pathogens in onychomycosis and the possibility of treatment resistance: A review. E.G.V. Evans, PhD, FRCPath
- Clin Microbiol Rev. 1998 Jul; 11(3): 415–429. Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Managemenт., Boni E. Elewski*
- Journal of Foot and Ankle Research 2014, 7:34 doi:10.1186/1757-1146-7-34; The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a systematic review. Ivan R Bristow et al.
- Hochman, Lisa G. “Laser treatment of onychomycosis using a novel 0.65-millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser.” Journal of Cosmetic and Laser Therapy 13.1 Feb. 2011: 2-5.
- Arch Dermatol. 2000;136(9):1112-1116. Methods for Diagnosing Onychomycosis: A Comparative Study and Review of the Literature. Monica A. Lawry, MD; Eckart Haneke, MD, PhD; Katherine Strobeck, MD; Sandra Martin, DPM; Barbara Zimmer, PhD; Patrick S. Romano, MD.
- Cribier BJ, Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical review. Br J Dermatol. Sep 2001;145(3):446-52