Д-р Кристина Рачева,Д-р Мариела Хитова – Клиника ЕвроДерма,София

Резюме: Онихомикозата представлява гъбична инфекция на ноктите на крата или/и ръцете. Развива се след инфектиране на нокъта и най-често при наличие на различни предразполагащи фактори от страна на организма. Честотата на заболяването се покачва, като в най-голям процент са засегнати ноктите на краката. Диагнозата се поставя след провеждане на изследване на нокътната плочка с микроскоп и посявка на хранителна среда, като тогава се пристъпва и към адекватно лечение. Лечението бива локално – когато не е засегната цялата нокътна плочка, перорално с таблетки (само след идентифициране на причинителя) или физикално – механично премахване, лазерно лечение. Напоследък лазерите навлизат все повече в лечението, като щадящи за организма, с добра ефективност и дори в комбинация с медикаментозно лечение за ускоряване на ефекта му.

Текст: 

Онихомикозата представлява гъбична инфекция на ноктите на ръцете или краката, като инфекцията може да засяга всяка част на нокътя – нокътния матрикс, нокътното ложе или нокътната плочка. Това е едно от най-честите гъбични заболявания на организма, като честотата му е между 8 и 18% в общото население, според различни проучвания. Макар че много често заболяването не предизвиква болка или дискомфорт, то с напредването му такива могат да се появят, като може да доведе до сериозна деструкция на нокътя, водеща до ограничения във ежедневните дейности и засягане на качеството на живот на пациента. 

Онихомикозата има няколко клинични типа:

1. Дистална латерална субунгвална онихомикоза (DLSO) – тук инфекцията започва от свободния край на нокътя, като постепенно навлиза навътре. В началото изглежда като петно под нокътя, който е  частично отлепен, с променен цвят, постепенно засягането расте и нокътя става задебелен и груб. Това е най-честият вид засягане при здрави хора.
2. Проксимална субунгвална онихомикоза (PSO) –тук инфекцията започва от „затворената“ проксимална част на нокътя. Клинично изглежда като разцепване или отлепване на нокътя до епонихиума, задебеляване  с постепенно разрастване и деструкция на цеият нокът. Тази инфекция е по-честа при предразполагащи фактори на организма като намалено кръвооросяване, травми и др.
3. Бяла повърхностна онихомикоза (WSO)– тук е засегнат горния повърхностен слой на нокътната плочка, тя придобива бял цвят и става ронлива. Най-често липсва задебеляване под нокътя.
4. Кандида онихомикоза – това е инфекция на нокътя предизвикана от дрожди от вида Candida. Тя е по-честа по ноктите на ръцете, често има засягане и на околонокътния вал с еритем, оток, болка и белезникав секрет, нокътната плочка става дистрофична, ронеща се и задебелена. Най-често се среща при често мокрене, диабет, имуносупресия и др.

Често тези подтипове на онихомикозата могат да са комбинирани, както и да доведат до т.нар. Тотална дистрофична онихомикоза, при която има задебеляване, дистрофия и промяна в цвета на цялата нокътна плочка, на един или на всички нокти на крака и/или ръце.

Предразполагащите фактори от страна на организма, за развитие на онихомикоза включват – диабет, напреднала възраст и намалено оросяване на крайниците, травма на ноктите, имуносупресия на организма от различен тип,активно спортуване и др.

Причинителите на онихомикозата са от типа Fungi. Най-често причинителите са дерматофити – Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton  с техните подтипове (68%) . Следващи по честота са дрождите – Candida (29%) и Trichosporon с разичните и подтипове и последни  са различни видове плесени – Scopulariosis brev., Penicillium sp., Fusaium sp., Alternaria alt., Scytalidium и др.,(8-10%) като напоследък тяхната честота нараства. Инфекцията на нокътя често е комбинирана (22%). 

Причинители на онихомикоза (честота и тип)

Дерматофити (68%)
Trichophyton rubrum	80%	DLSO и PSO
Trichophyton mentagrophytes	10%	WSO
Epidermophyton sp.	2%	DLSO и PSO
Дрожди (29%)
Candida parapsilosis	42%	Candida OM
Candida albicans	20%	Candida OM
Trichosporon sp.	10%	Candida OM
Плесени (8-10%)
Scopulariopsis brevaicaulis	40%	DLSO, PSO и смесени инфекции
Alternaria alternata	23%	DLSO, PSO и смесени инфекции
Aspergillus and Fusarium sp.	20%	DLSO, PSO и смесени инфекции
Смесени инфекции	22%

Диагностика:  За да се постави диагноза онихомикоза нокътя трябва да се изследва и да се открие точният причинител. Има различни други болести и болестни промени засягащи ноктите по сходен начин и диагнозата не винаги може да се постави само на база клиничната картина.

1. Директна микроскопия: провежда се с 20% KOH, Chlorazol black или синьо-черно мастило на Parker  на материал от засегнатия нокът. Това е скринингов метод за диагностика, доказващ или отхвърлящ наличието на мицели и спори в нокътната тъкан, но не се доказва конкретния причинител на инфекцията. При него е много важно провеждащият изследването да има необходимия опит и обучение, както и подходяща апаратура.
2. Културелно изследване: прави се посявка на част от засегнатия нокът върху хранителна среда. Има няколко различни видове среди за идентификация –Saboraud glucose agar, Littman oxgall medium, Cornmeal agar и др., със или без добавени антибактериални агенти за потискане на флората причиняващя вторично замърсяване на пробите.

Правилното взимане на проба тук е от съществено значение – трябва нокътя да е почистен предварително, дисталните му части да се премахнат и пробата да бъде взета от най-проксималната засегната част. Засегнатият нокът не трябва да е бил третиран предварително с локални противогъбични средства, и не трябва да са приемани перорални противогъбични средства поне 2 седмици преди взимане на материал за изследване.

1. Биопсиране на нокътя и хистологично изследване с PAS оцветяване – прилага се рядко поради инвазивността на метода. Отново не доказва конкретния причинител, а само наличието на мицели в биопсираната тъкан. 

Изследванията от нокти са специфични и е важно да се извършват в сертифицирана лаборатория и да се отчитат и интерпретират от квалифициран по микология лекар-дерматолог.

Лечение: 

1. Локално лечение – Ефективността на локално прилаганите върху нокътя средства е ограничена, поради особеностите на нокътната структура. Самостоятелно локално лечение може да се приложи когато е засегната само дисталната част на нокътната плочка, и не повече от 50% от целия нокът, както и когато пероралния прием на медикаменти е противопоказан. Локалното лечение се прилага до пълно израстване и клинично излекуване на нокътя.

Профилактично локалното лечение е подходящо при пациенти с предразполагащи фактори, за да се предотвратят рецидиви след излекуване.

Локалните средства у нас включват лакове  (Ciclopirox olamine), разтвори (Naftifine hydrochloride) и кремове и спрейове (азоли, тербинафин и др.)

1. Перорално лечение – Ефективен метод на лечение при засягане на голяма част от нокътя и проксимално засягане. Задължително е преди да се пристъпи към прием на перорален медикамент да е проведено културелно изследване за установяване на причинителя на онихомикозата. Преди да се изпише перорална терапия е необходимо да се проследи чернодробната функция на пациента, като повечето перорални медикаменти са противопокозани при остро или хронично чернодробно увреждане. 

Пероралните медикаменти са няколко групи и се прилагат по различни схеми:

• Itraconazole – пулсова терапия p.o.  по схема
• Terbinafine – ежедневен прием на таблетки
• Fluconazole – при Candida OM, по схема.

Лечението често е комбинирано – перорално и локално. Пълният ефект от терапията идва с постепенно израстване на здрав нокът, който избутва увреденият такъв. Съответно това може да отнеме от 6-9 месеца до 1 година и изисква следене на пациентите, измерване на растежа на ноктите и  профилактика на рецидивите или реинфектирането.

1. Нефармакологични методи на лечение: Те включват механичното или химично премахване на болестните промени по нокътя. При силно задебелени нокти и грифозни нокти се прилагат мехлеми с висок % урея за размекване на кератина. Механичното (хирургично)премахване на ноктите се извършва само при строги показания, и то задължително  като съпътстващо пероралната терапия. 

Лазерна терапия: Това е най-новият нефармакологичен метод за повлияване на онихомикозата . Има различни лазери , като основното при тях е дължината на вълната и начинът по който повлияват гъбичната инфекция на ноктите.

Лазерите излъчват пулсова светлина, която причинява т.нар. „селективна фототермолиза“ на таргетната клетка, с което я унищоважа. Светлината, която се излъчва се абсорбира специфично от вредните таргетни клетки на гъбичките, което води до увреждането им, като същевременно околните тъкани и клетки не се засягат и няма риск от увреждане на здрави клетки.  В някой случаи лазерната терапия може да се съчетае с друго локално или перорално лечение за ускоряване на ефекта от терапията. 

Най-модерните лазери за третиране на онихомикоза използват две отделни и доказани лазерни технологии. Това са лазерите Q-Switched Nd:YAG и  Long Pulsed Nd:YAG. Алма лазерната система разполага с тези две лазерни технологии, като са разработени специфични протоколи за третиране на онихомикоза с доказана ефективност. Лазерните лъчи преминават през нокътната плочка без да увреждат кератина и околната кожа, достигат до нокътното ложе и се абсорбират от патологичните гъбични клетки. Много добре и ефективно се повлияват гъбичките от рода Trichophyton rubrum, поради червения пигмент който образуват и който се таргетира много ефективно от Nd:Yag лазерите. T.rubrum е и най-честият причинител на онихомикозата. Всички други патологични организми също се повлияват от термалното влияние на лазера, с което се дезактивират. 

Лазерната терапия има и други предимства – процедурата е бърза и лесна, извършва се амбулаторно, не е токсична за организма и не изисква кръвни изследвания, както и е с минимален дискомфорт, изразяващ се със затопляне и леко парене на нокътя, което преминава за секунди. 

Заключение:  Онихомикозата е все по-зачестяващо заболяване, което води до увреждане на ноктите, понякога и до сериозна деструкция водеща до ограничения във ежедневните дейности и засягане на качеството на живот на пациента. Заболяването трябва да се диагностицира правилно и навреме, а терапевтичният подход да е индивидуален и според резултатите от проведените изследвания за доказване на причинителя. 

Библиография:

1. J Dtsch Dermatol Ges. 2006 Mar;4(3):218-28.[Causative agents of onychomycosis–a retrospective study].Mügge C¹, Haustein UF, Nenoff P.
2. JAAD – May 1998,Volume 38, Issue 5, Supplement 2, Pages S32–S36. Causative pathogens in onychomycosis and the possibility of treatment resistance: A review.  E.G.V. Evans, PhD, FRCPath
3. Clin Microbiol Rev. 1998 Jul; 11(3): 415–429. Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Managemenт.,  Boni E. Elewski*
4. Journal of Foot and Ankle Research 2014, 7:34  doi:10.1186/1757-1146-7-34; The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a systematic review.  Ivan R Bristow et al.
5. Hochman, Lisa G. “Laser treatment of onychomycosis using a novel 0.65-millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser.” Journal of Cosmetic and Laser Therapy 13.1 Feb. 2011: 2-5.
6. Arch Dermatol. 2000;136(9):1112-1116. Methods for Diagnosing Onychomycosis: A Comparative Study and Review of the Literature. Monica A. Lawry, MD; Eckart Haneke, MD, PhD; Katherine Strobeck, MD; Sandra Martin, DPM; Barbara Zimmer, PhD; Patrick S. Romano, MD.
7. Cribier BJ, Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical review. Br J Dermatol. Sep 2001;145(3):446-52

д-р Маргарита Къчева,д-р Мариела Хитова-клиника ЕвроДерма-София

Основният проблем при атопичен дерматит се състои в изначален дефект на епидермалната бариера поради повишена трансепидермална загуба на вода, повишен пермеабилитет, намалено количество на епидермалните липиди, абнормен синтез на серамиди и хипотрофични мастни жлези. Съставът на липидите в епидермиса играе основна роля в изпълнението на бариерната функция на кожата. При атопичен дерматит някои от серамидите са структурно променени или синтезирани в инсуфициентни количества. Нарушенията на епидермалната бариерна функция се дължат също на мутации или вариации на филагрините. Тази дисфункция на филагрините осигурява по-лесен достъп на алергените.  

Атопичният дерматит е едно от най-значимите социално-икономически заболявания в днешно време. Той представлява сложен научен пъзел, поставен пред полезрението на всички дерматолози, педиатри и алерголози. Един от основните въпроси, който занимава клиницистите и научните работници вече повече от 30 години, е този за primum movens на хроничната възпалителна реакция при атопичния дерматит. Тук си противоборстват две теории – дерматологичната доктрина, при която основният проблем на болестта се състои в изначален дефект на епидермалната бариера, и  имунологичната доктрина, чиито постулат е в полза на първичен дефект в имунната система. 

Схващането за нарушена бариерна функция на епидермиса при атопичния дерматит бива наложено от години и се основава на една комплексна ситуация, чието обяснение на молекулярно ниво все още не е напълно изяснено, но следните изменения играят важна роля:

• Водното съдържание на stratum corneum остава непроменено;
• Повишена трансепидермална загуба на вода;
• Повишен пермеабилитет;
• Намалено количество на епидермалните липиди;
• Абнормен синтез на серамиди;
•  Хипотрофични мастни жлези;

Stratum corneum на епидермиса се състои от богати на протеини клетки, положени в интерцелуларен матрикс от неполярни липиди, които са организирани в слоеве. При това решаваща роля в чувствителното равновесие между физичната и механична бариерна функция играе съставът на липидите – в частност на холестерола, на свободните мастни киселини  и на серамидите. Някои от серамидите са структурно променени или синтезирани в инсуфициентни количества при атопичен дерматит. Серамидният синтез подлежи на комплексен контрол от многобройни ензими – сфингомиелиназа, бетаглюкоцереброзидаза, серамидаза, сфингомиелин деацилаза, чиито нива в кожните лезии варират. „UP”-регулацията на протеазите и загубата на протеазни инхибитори допринасят за персистиране на възпалението. В този процес особено важна роля играят  и кератиноцитите, които, изпълнявайки бариерната си функция, са в състояние да произвеждат цитокини в значителни количества : интерлевкин-1, тумор некротизиращ фактор-алфа и интерлевкин -6 действат не само като потенциални митогени за кератиноцититите и за липидната синтеза, но участват и в инициацията на неалергичните локални възпалителни реакции. 

За адекватна бариерна функция на епидермиса способства и регулирането на епидермалната хомоестаза от филагрините. Нови генетични проучвания показаха, че мутации или вариации на филагрините могат да бъдат асоциирани не само с особени форми на ихтиоза, но и с нарушения на епидермалната бариерна функция, каквито могат да бъдат открити при пациенти с атопичен дерматит.  Тази дисфункция на филагрините осигурява по-лесен достъп не само на алергените, но същевременно и на иритантите, което е важна компонента в развитието на пруритус. 

Терапевтичният подход при атопичен дерматит варира в зависимост от възрастта на пациента  и вида на клиничните манифестации. Лечението е комплексно, подходът – индивидуален, и нерядко постигането на трайна ремисия е истинско „изкуство”. Основният принцип на локалната терапия е да се възстанови бариерната функция на увредената кожа чрез употребата на разнообразни емолиенти – те хидратират кожата и така способстват за нормалното функциониране на интактния епидермис, който не позволява пенетрацията на алергени и микрорганизми и значително намалява риска от рецидив на болестта.

 За целта се използват разнообразни емолиенти.С тях се постига овлажняване (хидратиране) и/или омазняване на кожата. Макар че не съдържат активни лекарствени субстанции, ползата от приложението им е огромна и са задължителни при абсолютно всички болни с атопичен дерматит. Продукти, като зехтин, бадемово олио, бял вазелин и др. все още не са загубили своето значение и могат да бъдат използвани, макар че като част от състава на съвременните емолиенти, а не употребени  като самостоятелно средство, дават по-добри клинични резултати. С добавянето на 3-10% урея се постига по-добра хидратация, но при някои болни с атопичен дерматит тя причинява дразнене. Препаратите с урея могат да се прилагат само в случаите с изразена лихенификация и без никаква ексудация, като по принцип не се припоръчват при деца на възраст под 2 години.  

Нанасянето на емолиента е добре да се предшества от хладка баня с максимална продължителност около 5-10 минути. Честите бани с добавени специални масла в детското коритце или във вана спомагат за по-доброто хидратиране и омазняване на кожата. Маслата задържат водата върху кожата и възпрепятстват изпарението й. При деца баните са подходящи до три пъти дневно, а при възрастни е достатъчно да се правят два пъти дневно. Желателно е след банята кожата да не избърсва веднага, а да се отави влажна. Пациентите се съветват да нанасят емолиентите върху влажна кожа, равномерно по цялото тяло, с цел да се подобри проникването и задържането на водата в роговия слой. Ако се налага употребата на активни лекарствени субстанции, то те трябва да се нанасят преди емолиентите.

Трябва да се избягват климатици и отоплителни вентилатори,които изсушават въздуха.Препоръчват се овлажнители за стаите или слагане на мокри кърпи върху радиаторите.

Честите разходки на чист въздух,игрите смяната на климата са в съображение при тези деца.Излизането на слънце и аерацията на тялото през лятото са много полезни за намаляването на рецидивите.

Препоръчва се носене на широки светли памучни дрехи,както и внимателно изготвяне на елиминационен хранителен дневник на детето .Атопичният дерматит може да направи децата по-чувствителни и дразними,но това не бива да ви акцентира върху поведението им-напротив:игнорирайте своенравността им и поощрявайте интелигентността на тези деца!

Pityriasis versicolor – Разноцветен лишей

Профилактика на рецидивите:

След провеждане на лечение засегнатите участъци от кожата възвръщат цвета си по-късно – след 1 до 4 месеца. За стимулиране на пигментацията може да се провеждат процедури с  ултра-виолетово облъчване. 

Тъй като дрождата, която причинява разноцветния лишей, е нормален обитател на кожата, а и някои хора са предразположени в по-голяма степен към това заболяване, то трябва да се спазват някои правила за профилактика:

• При лечението да се използва абразивна гъба, с която да се търкат засегнатите участъци , като за измиване се използва шампоан Nizoral – за 3 седмици. След този период гъбата се извърля или се заменя с нова.
• Гладене с ютия на хавлиите за къпане, както и на вътрешната страна на дрехите и калъфките на възглавниците.
• Предпазване от прегряване на тялото.
• Носене на леки, абсорбиращи дрехи от естествени материи.
• Ежедневно къпане, особено след обилно изпотяване.
• Избягване на самолекуване с различни локални кремове.
• Преглед при дерматолог, ако има съмнение за ново започване на инфекцията. Добре е профилактичните прегледи да се провеждат през пролетта, за да се дадат указания за най-подходяща профилактика за предстоящото лято.
• Използване на Nizoral шампоан  профилактично два пъти месечно.Останалите измивни препарати да са меки,неароматизирани или продукти от детска серия.
• Профилактика с  Орунгал капсули –веднъж в месеца по две за половин година.